Enfermeiro(A) - Auditor - Auditoria Autorizativa

A Unimed Goiânia é uma cooperativa de trabalho médico fundada em 1978, inspirada nos princípios do cooperativismo e na valorização do profissional médico. Integrante do Sistema Nacional Unimed, atua há mais de 47 anos oferecendo assistência à saúde humanizada, ética e de qualidade.

Com mais de 2.900 médicos cooperados, a Unimed Goiânia reafirma seu compromisso com a medicina social, a responsabilidade com a comunidade e a excelência no cuidado com as pessoas, promovendo saúde com respeito, cooperação e inovação.

Tem sempre uma nova oportunidade de mostrar o seu jeito de cuidar de todos!#ESSEÉOPLANO

Responsabilidades e atribuições

• Descrição Sumária: Realizar Auditoria Autorizativa nas guias em tela, analisando as regras de auditoria, diretrizes de utilização (DUT), indicação clínica e pertinência da solicitação médica
• Encaminhar guias para auditoria da especialidade ou para junta médica para avaliação de negativa, caso não identificado nenhuma divergência aprovar e finalizar as guias
• Realizar acompanhamento de Junta Médica em todo o seu rito
• Realizar contato com Médico Assistente para discutir possíveis divergências
• Realizar perícia médica
• perícia médica
• Solicitar auditoria Operativa e Concorrente se necessário
• Solicitar e analisar documentação comprobatória, relatórios e ou laudos
• Realizar análise prévia contratual
• Identificar mensagens de alerta do sistema
• Atuar em procedimento de desospitalização com foco na redução de sinistralidade e de custo
• Auditoria com foco na qualidade e aplicação de recursos com custo benefício assistencial
• Para aplicação dos recursos de forma sustentável
• Auxiliar na realização de estudos e pareceres técnicos e de custos sobre materiais e medicamentos
• Auxiliar na revisão da tabela de materiais e medicamentos da Unimed Goiânia, Assessorar a diretoria sobre dúvidas decorrentes de liberação, quantidade e valores autorizados
• Atender fornecedores de materiais e de medicamentos
• Realizar a codificação de materiais e ou medicamentos de alto custo
• Auxiliar na criação de kits, pacotes e ou protocolos de trabalho
• Gerar e analisar relatórios e indicadores.

• Descrição Detalhada: "Acessar o sistema de auditoria - AUTSC, consultar as guias distribuídas conforme o seu nível de auditoria e ou especialidade
• Acompanhar e monitorar os veículos de comunicação para tomar as providências cabíveis, tais como: SGU - Chat interativo, GPU, Interface, E-mails, Teams, WhatsAPP coorporativo
• Analisar a indicação, compatibilidade da codificação dos serviços/produtos solicitados em comparação com a indicação clínica e CID informados (se houver), comparando os serviços solicitados com as informações de indicação clínica, CID, laudos de exames e relatórios médicos
• Analisar as regras de Diretrizes de Utilização - DUT Cobertura contratual para os procedimentos, acessando a ferramenta WEB(SGU AUT SC) e realizando a análise da solicitação, com o objetivo garantir que a autorização ocorra de forma adequada dentro dos prazos estabelecidos pela ANS
• Assessorar a diretoria, gerência e ou coordenações com estudos de medicamentos de alto custo em relação à apresentação, indicação, quantidade e valores
• Assessorar e substituir a liderança imediata, quando solicitado
• Atender as diversas necessidades administrativas da área conforme designação da coordenação, inclusive quando necessário o deslocamento de unidade de trabalho
• Atender, solucionar e prestar esclarecimentos quando às demandas diversas dos processos relacionados à junta médica
• Atentar-se para as regras de intercâmbio, aplicando a auditoria com base nas normas do intercâmbio
• Auxiliar a auditoria médica no esclarecimento de dúvidas diversas, do processo administrativo
• Auxiliar na elaboração de protocolos e instruções de trabalho
• Auxiliar no esclarecimento de dúvidas aos colaboradores menos experientes
• Auxiliar no monitoramento da eficácia das juntas realizadas, analisando indicadores para acompanhante se houve reapresentação da solicitação pós definição em junta médica
• Contatar os responsáveis envolvidos no processo de junta médica, tanto local quanto intercâmbio, sempre que necessário agilizar a conclusão do processo de autorização
• Corrigir, reavaliar o processo de codificação, tanto beneficiários locais quanto intercâmbio
• Criar kits, protocolos e ou pacotes de materiais e ou medicamentos, para composição de procedimentos
• Dar o parecer e finalizar as guias em sistema
• Direcionar as guias para pasta de pendência, quando houver divergência da indicação clínica com o serviço/produto solicitado e/ou a ausência de documentos comprobatórios
• Elaborar, receber e enviar documentos, declarações, comunicados internos e correspondências diversas às áreas responsáveis
• Encaminhar as guias para avaliação do médico auditor especialidade, sempre que houver indicação para Negativa, Junta Médica e ou Auditoria Operativa
• Monitorar a plataforma (software) utilizado para a realização das juntas médicas
• Montar todo o processo de junta médica, realizando os contatos com os envolvidos para garantir o prazo regulatório
• Realizar outras atividades pertinentes ao cargo, de acordo com a orientação do gestor da área."

Requisitos e qualificações

• Conhecimentos Necessários: "Redação e construção de textos
• Excel nível básico"Conhecimentos Desejáveis: "Conhecer das leis: Lei 9656 / RN 566-2022 Prazos de Atendimento / RN 395 - Solicitações e Autorização de Procedimentos/ RN 465 - Diretrizes de Utilização (e demais atualizações e substituições)
• Manual de Intercâmbio Nacional - MIN
• Manual de Auditoria Médica e de Enfermagem - MAME
• Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1.614/2001
• Código de Ética Médica e demais documentos oficiais balizadores do assunto
• Conhecimentos sobre TNUMM e CTNPM."

Formação Necessária: Ensino Superior CompletoÁrea de Formação Necessária: Enfermagem

Formação Desejável: Área de Formação Desejável:

Informações adicionais

Benefícios

Vale alimentação e refeição R$ 1.333,72

• Plano de saúde Unimed e plano odontológico Unimed
• Incentivos Educacionais
• Vale Transporte
• Ações de Saúde e Qualidade de Vida
• Faculdade Unimed
• Wellhub (benefício de bem-estar)
• Plano de carreira estruturado

Benefícios da Associação de Empregados; Plano de Desenvolvimento Individual (PDI); Café da manhã ou lanche.